دستورالعمل‌هایی مبهم برای بهره‌کشی از پزشکان
مخاطب 24- علی سلحشور متخصص بیهوشی و دبیر کارگروه پزشکان طرحی ضریب K نظام پزشکی، با ارائه توضیحاتی درباره پزشکان متخصص طرحی که شامل آنکال، مقیم و ماندگار است گفت: «از نظر قانونی میزان ساعت کاری متخصصین در بیمارستان‌ها مانند سایر کارکنان ۴۴ ساعت در هفته است. اما این سوال پیش می‌آید که پس چه کسی باید ساعات عصر و شب بیمارستان‌ها را پر کند؟ وزارت بهداشت برای این موضوع دستورالعمل‌های آنکالی، مقیمی و ماندگاری را تعریف کرده است.»
او توضیح داد: «آنکالی پزشک متخصص به این معنا است که متخصص در خارج از ساعات اداری یعنی خارج از ساعات ۸ صبح تا ۲ بعدازظهر و به عبارتی از ساعت ۲ بعداز ظهر تا ۸ صبح روز بعد و همچنین در تمام ساعات روز‌های تعطیل آنکال است. یعنی اگر مشکلی پیش بیاید یا به صورت تلفنی جواب میدهد و یا با حضور در بیمارستان بیمار را ویزیت و یا عمل می‌کند. پزشک مقیم به پزشک متخصصی گفته می‌شود که از ساعت ۲ ظهر تا ۸ صبح روز بعد در ساختمان بیمارستان به صورت مقیم حضور دارد و ارائه خدمت می‌کند و به پزشکی هم که در مناطق محروم حضور شبانه روزی دارد پزشک ماندگار می‌گویند.»
سلحشور در ادامه افزود: «برنامه ماندگاری پزشک در مناطق محروم یک دستورالعمل تشویقی بود که از سال ۹۳ اجرا شد، برای اینکه پزشکان متخصص ترغیب شوند بیشتر در شهر‌های محروم بمانند.»
دستورالعمل‌هایی که پزشکان را از سیستم دولتی فراری میدهد
او با اشاره به اینکه دستورالعمل‌های وزارت بهداشت عمداً مبهم و غیر شفاف تنظیم می‌شوند و این باعث اجحاف در حق پزشکان شده است، گفت: «اینگونه دستورالعمل‌ها با باز گذاشتن دست متولیان اجرایی، شرایط را برای اجحاف در حق پزشکان مختصص فراهم کرده و موجب فرار پزشکان از سیستم دولتی شده‌اند.»
او افزود: «قانوناً وظیفه‌ی پزشک در بخش دولتی، چه به صورت تمام وقت و چه به صورت پاره وقت، ارائه ۴۴ ساعت خدمت در هفته در بیمارستان‌ها است و عصر و شب هم لازم است در طرح‌های آنکالی یا مقیمی خدمت‌رسانی کنند؛ اما سؤال این است که برای ارائه‌ی این خدمات بیشتر و رفع نیاز بیمارستان‌ها آیا وزارت بهداشت می‌تواند دستورالعمل‌هایی را بدون پشتوانه‌ی قانونی و یا خلاف قوانین بالادستی و بدون رعایت حقوق متخصصین از جمله اختیار در مشارکت و یا جبران خدمتی که منصفانه باشد صادر کند؟»
او در تشریح این موضوع افزود: «در دستورالعمل فعلی وزارت بهداشت عنوان شده هر ۴ ساعت آنکالی متخصص معادل یک ساعت موظفی است، در حالی که در دستورالعمل قبلی که تا مهرماه امسال اجرا می‌شد این نسبت ۳ ساعت بود. سؤال این است که مبنای آن ۳ ساعت چه بود و مبنای این ۴ ساعت چیست؟ و یا آقایان دستشان برای هرگونه فرمول نویسی دلبخواهی باز است؟! یعنی چرا دست یک وزارتخانه برای صدور این نوع دستورالعمل‌ها که به قواعد کار و حقوق افراد برمی‌گردد بدون هیچ محدودیتی باز است و هیچ نظارتی هم روی آن نیست و وزارتخانه هم به هیچ جا پاسخگو نیست؟»
او افزود: «از طرف دیگر در رابطه با آنکالی در دستورالعمل آمده است که نهایتاً تا سقف ۶۰ ساعت معادل سازی صورت می‌گیرد و اگر از ۶۰ ساعت بیشتر شود تا همان ۶۰ ساعت برای پزشک متخصص محاسبه و پرداخت می‌شود. اینکه چرا وزارت بهداشت حتی برای معادل سازی خودش هم سقف می‌گذارد مشخص نیست! اصلاً چرا ۶۰ ساعت؟ این عدد را از کجا آوردید و چه پشتوانه علمی و قانونی در پشت آن است؟ عملاً دستورالعمل‌های وزارت بهداشت عدالت محور نیستند و مدلی را در پیش گرفته‌اند که شرایط را پیچیده‌تر و برای سوء استفاده از پزشکان جوان مهیا می‌کند.»
در عمل هیچ پولی برای آنکالی متخصص پرداخت نمی‌شود
سلحشور تاکید کرد: «ایراد دیگری که وارد است این است که اساساً حق‌الزحمه آنکالی‌ها در بیمارستان محاسبه و پرداخت نمی‌شود! در دستورالعمل یک فرمولی ارائه شده است که حق الزحمه‌ی پزشک آنکال چگونه محاسبه شود، اما واقعیت این است که در اکثریت موارد در کل کشور مبلغی به عنوان آنکالی به متخصص پرداخت نمی‌شود یعنی هیچ مبلغی بابت آنکالی به پزشک پرداخت نمی‌شود و این یعنی حتی آن بخشی از حقوق متخصصین که در دستورالعمل به آن تصریح شده است هم ضمانت اجرایی ندارد.»
او در ادامه گفت: «مورد آخر این است که مطابق دستورالعمل، در محاسبه‌ی انواع این پرداخت‌ها نمره‌ی ارزشیابی که توسط چهار نفر به یک پزشک داده می‌شود اعمال شده و پرداخت حق‌الزحمه به وی هم بر اساس آن بالا و پایین می‌شود! دقت کنید که در دستورالعمل به صراحت کلمه‌ی حق‌الزحمه قید شده است! و دست اندرکاران را مجاز می‌کند که حتی تا فقط ۴۰ درصد از حق‌الزحمه‌ی پزشک؛ که حق مسلم و قانونی و شرعی او است؛ را به وی بپردازند.
حال اگر مدیری خصومت یا مشکل شخصی با پزشکی داشته باشد می‌تواند با دادن نمره‌ی پایین به پزشک حق او را ضایع کند و یا مثلاً فقط به این دلیل که متخصص را مجبور به انجام کاری کند که دلخواه‌اش است، از اهرم نمره‌دهی پایین به وی استفاده کند. منطق حکم می‌کند که ارزشیابی بر اساس شاخص‌های شفاف، کمی و قابل اندازه‌گیری انجام شود و شامل حقوق پایه‌ای افراد هم نشود. در تمام سیستم‌های مترقی از ابزار ارزشیابی بعنوان مشوق و در پاداش‌ها و ارتقاء‌ها استفاده می‌شود، و نه بعنوان ابزاری برای پرداخت نکردن حق‌الزحمه‌ی افراد!»
قانون ارتقای بهره‌وری برای کادر درمان اجرا می‌شود، ولی برای پزشکان نه!
او درباره ایرادات دستورالعمل جدید مقیمی نیز گفت: «وزارت بهداشت اینقدر دستورالعمل‌ها را گنگ می‌نویسد که مجری آن یعنی رییس بیمارستان یا رییس شبکه و یا معاون درمان دانشگاه، دستشان برای اینکه بتوانند هرجور دلشان خواست با متخصص برخورد کنند باز است! مثلاً در دستورالعمل آمده که تعداد مقیمی پزشک متخصص در ماه می‌تواند تا ۱۵ مورد باشد. این یعنی رییس بیمارستان می‌تواند طبق این دستورالعمل ۱۵ شبانه‌روز معادل ۳۶۰ ساعت از یک متخصص بخواهد تا در ساختمان بیمارستان مقیم باشد. مگر پزشک گناه کرده که متخصص شده است که شما یک روز در میان وی را اجبار به مقیمی می‌کنید؟ بطور ساده مقیمی یعنی حضور فعالانه و کامل فرد در داخل بیمارستان؛ پس چرا طبق دستورالعمل مقیمی وزارتخانه این ساعات حضور به عنوان تایم موظفی محسوب نمی‌شود؟!»
دکتر سلحشور افزود: «جالب است که حتی ضریب ۱.۵ که به عنوان ضریب شیفت شب یا روز‌های تعطیل، طبق قانون ارتقای بهره وری جهت محاسبه‌ی تایم موظفی برای کلیه‌ی کادر درمان و تمام پرسنل بیمارستان محاسبه می‌شود در خصوص پزشک متخصص آنکال و مقیم لحاظ نمی‌شود. مگر پزشکی که شب‌ها و روز‌های تعطیل در بیمارستان است چه تفاوتی با سایر کادر درمان دارد؟ چرا؟! چون زورمان به پزشک می‌رسد!»
او اضافه کرد: «جالب است بدانید با وجود همه‌ی این مشکلات و سختی‌ها و با اینکه در دستورالعمل سابق مقیمی ذکر شده بود که دانشگاه موظف است مبالغ مقیمی را تا انتهای ماه بعد به پزشک متخصص پرداخت کند، اما در دستورالعمل جدید این تغییر رخ داده است که هر وقت معاونت توسعه وزارتخانه پول داد ما به پزشک مقیم پول می‌دهیم و هیچ تضمینی هم برای زمان پرداخت آن وجود ندارد! یعنی ما به زور یک پزشک متخصص را در بیمارستان نگه می‌داریم و بعد اصلا معلوم نیست کِی و چقدر (با توجه به سیستم ارزشیابی که توضیح دادم) به پزشک پول می‌دهیم!»
طرح ماندگاری پزشکان در مناطق محروم یک طرح تشویقی شکست خورده است!
او درباره دستورالعمل ماندگاری پزشکان در مناطق محروم نیز گفت: «این دستورالعمل در اصل یک دستورالعمل تشویقی برای ماندگاری متخصصین در مناطق محروم است. طبق دستورالعمل قبلی نهایتا ۲۳ شبانه‌روز را بعنوان ماندگاری پزشک در مناطق محروم در نظر می‌گرفتند و پرداخت هم منوط به امضای قرارداد جداگانه‌ای بود و مطابق با دستورالعمل پرداخت حق‌الزحمه ماندگاری پزشک هم تا پایان ماه بعد در نظر گرفته شده بود، اما در دستورالعمل جدید که از مهرماه امسال ابلاغ شده است اولاً پرداختی‌های مربوط به ماندگاری پزشک را به پرداخت وزارت بهداشت مشروط کرده‌اند و این یعنی که هر زمان وزارت بهداشت پول داشت حق ماندگاری پزشک پرداخت می‌شود که وزارتخانه هم همیشه در پرداختی‌ها تاخیر دارد؛ و ثانیاً این پرداخت را منوط به حضور ۲۳ شبانه روز در منطقه کرده‌اند، یعنی مثلاً اگر پزشکی ۲۰ روز در منطقه ماندگار بود طبق دستورالعمل هیچ مبلغی به وی تعلق نمی‌گیرد! و از همه ظالمانه‌تر اینکه طبق دستورالعمل جدید امضای قرارداد ماندگاری الزامی است!
یعنی به اجبار پزشک متخصصِ طرحی باید قراردادی را امضا کند که به موجب آن می‌بایست ۲۳ شبانه روز در منطقه محروم ارائه خدمت داشته باشد و وزارتخانه هم هروقت دلش خواست یا بودجه داشت به پزشک پول میدهد! تازه در مرحله‌ی بعد امتیازدهی در ارزشیابی است که چه مبلغی از حق‌الزحمه‌ی این ۲۳ روز ماندگاری به پزشک تعلق می‌گیرد! اگر این اسمش بیگاری کشیدن نیست، پس بفرمایید نامش چیست؟! باید پرسید این چه جور طرح تشویقی برای ماندگاری پزشک در مناطق محروم است؟! چه کسی با چنین طرحی تشویق می‌شود که در منطقه‌ی محروم بماند؟!»
اعمال زور بر متخصصین طرحی از سوی وزارت بهداشت
وی خاطرنشان کرد: «بطور کلی در انتهای ماه از کارکرد و کارانه‌ی پزشکان، به انحاء مختلف و با روش‌های ساختگیِ وزارتخانه کسر می‌شود اول ۱۰٪ از کل کارکرد و سپس بر اساس پلکان کارآمد که تا ۶۰ درصد از کارانه‌ی پزشکان را شامل می‌شود و در انتها هم از مانده طبیعتاً مالیات کسر می‌شود و در نهایت هم همین مبلغ باقیمانده را اغلب با تأخیر بیش از یک سال به متخصصین پرداخت می‌کنند. به نظر شما آیا پزشک متخصصی هست که بخواهد با چنین شرایط اسفناکی به صورت تمام وقت برای بیمارستان‌های دولتی خدمت‌رسانی کند؟ تمام هم و غم وزارت بهداشت هم این است که با این دستورالعمل‌هایی که عملاً شبیه بهره‌کشی است تا خرید خدمت و فقط و فقط با اعمال فشار و زور بر روی نیروی متخصص طرحی نیاز‌های مناطق محروم را رفع کند، ولی مهم این است که متخصصی که طرحی نیست اجباری ندارد که یک دقیقه هم این دستورالعمل‌ها را اجرا کند و با چنین شرایطی حتی احتمالاً متخصصین از حالت تمام وقتی در بیمارستان‌های دولتی خارج می‌شوند و اکثراً کار در مطب را ترجیح می‌دهند.»
دود دستورالعمل‌های ناعادلانه وزارت بهداشت به چشم مردم می‌رود
او در ادامه با ذکر یک مثال توضیح داد: «اصل حرف این است که دود این شیوه‌ی مدیریت به چشم مردم می‌رود. فرض کنید یک بیمار به علت آپاندیسیت به بیمارستان مراجعه کرده و باید عمل شود. اگر در آن روز جراح مربوطه در بیمارستان، جراح تمام وقت باشد کارانه و حق الزحمه‌ی این پزشک یک عددی است و اگر آن جراح، جراح تمام وقت نباشد کارانه و حق الزحمه‌ی پزشک یک عدد دیگری است! حق الزحمه عمل آپاندیسیت برای جراح تمام وقت حداقل ۴ برابر بیشتر از جراح غیر تمام وقت است! باید پرسید آیا این روش محاسبه یعنی اینکه ارزش عمل آپاندیسیت پزشکی که تمام وقت است بیشتر است؟ چطور می‌شود یک خدمتی در حالت تمام وقتی پزشک یک رقمی داشته باشد و در حالت غیرتمام وقتی رقمی دیگر؟ و با این شرایط کدام پزشکی ترجیح میدهد بیمار را به بیمارستان دولتی بیاورد. بعد سؤال می‌شود که چرا زیر میزی شکل می‌گیرد! منطق قاعده‌گذاری ما باید جلوی زیر میزی را بگیرد نه اقدامات نظارتی که در عمل ناکارامدی آن‌ها ثابت شده است.»
او افزود: «در مراکز استان‌ها هم در بیمارستان‌های دولتی آموزشی تحت نظر رزیدنت‌ها عمل می‌شود. این معضل بزرگ بیماران در کشور است، بعد انتقاد می‌کنند که چرا شهر‌های کوچک پزشک متخصص ندارد! بنده به بسیاری از شهر‌های محروم رفته ام که پر از پزشک متخصص است، ولی متخصصین دیگر با چنین شرایطی حاضر به انجام عمل جراحی نمی‌شوند.
وقتی عمل جراحی زانو تعرفه اش کمتر از کاشت ناخن است ارتوپد چرا باید این عمل را انجام دهد؟ اگر هم انجام دهد زیرمیزی می‌گیرد که این یکی از معضلات بسیار بزرگ نظام سلامت است که به دلیل دستورالعمل‌های نادرست و رویه‌های غیرمنطقی در سازمان‌های بیمه‌گر و همینطور نظام تعرفه‌گذاری دولت گریبانگیر مردم شده است.»
او در رابطه با مسائل رفاهی با انتقاد از امکانات بسیار ضعیف برای پزشکان طرحی گفت: «یک متخصصی که فارغ التحصیل می‌شود و در تقسیم اجباری طرح باید به یک شهر کوچک برای گذراندن طرح برود با شرایط اسفناک و غیرقابل باوری مواجه می‌شود. فکر نمی‌کنم هیچ فردی حاضر باشد با چنین شرایطی زندگی را در این مناطق شروع کند.
البته برخی از شهر‌ها نیز امکانات رفاهی مناسبی را برای متخصص در نظر می‌گیرند، ولی اکثریت قریب به اتفاق شهر‌ها چنین امکاناتی را ندارند و حتی جای مناسبی هم ندارند که در اختیار متخصص بگذارند. به حدی این معضل بزرگ است که می‌توان درباره آن مستند ساخت. متاسفانه اغلب دانشگاه و بیمارستان و وزارت بهداشت ارزشی برای جایگاه و تخصص پزشک قائل نیستند البته وقتی که دستورالعمل‌ها به صورت یکطرفه و با نگاه حداکثرسازی بهره‌کسی نگارش شود، دیدن این شرایط نیز طبیعی خواهد بود.»
حتی بانک‌ها هم حاضر به وام به پزشکان تازه فارغ التحصیل نیستند
او با اشاره به وضعیت اقتصادی ضعیف متخصصانی که تازه فارغ التحصیل شده‌اند، گفت: «یک متخصص بعد از اینکه سال‌های زیادی بابت تحصیل وقت صرف کرده است و وقتی بعد از سن حداقل ۳۵ سالگی می‌خواهد وارد بازار کار شود و تا آن زمان هیچ درآمدی نداشته، مطمئنا با شرایط سخت اقتصادی بعد از فارغ‌التحصیلی مواجه می‌شود و قطعا از آینده‌ی خود ناامید می‌شود و تصمیم به مهاجرت می‌گیرد.
حتی بانک‌ها هم الان به پزشک متخصص تازه فارغ التحصیلی که تصمیم بگیرد در سیستم دولتی کار کند حاضر به وام دادن نیستند به دلیل اینکه می‌گویند با توجه به وضعیت درآمدی، توانایی پرداخت قسط وام را ندارید! آن هم نه وام‌های کلان! چون می‌دانند متخصصین دولتی تازه کار چقدر دریافتی کمی دارند! مگر اینکه شما مطب داشته باشید! دولت با دست خود پزشکان را از ماندن در مناطق محروم پشیمان می‌کند و می‌بینیم بسیاری از پزشکان از رشته خود خارج و به کار زیبایی یا غیرپزشکی روی آورده اند یا به کشور‌های دیگر مهاجرت می‌کنند.»
منبع: سلامت نیوز
