پوشش درمان تکمیلی افراد فاقد بیمه نامه را به راحتی می‌توان به نتیجه رساند

امروزه بیمه‌های درمان تبدیل به یک چالش برای بیماران و حتی سازمان‌های بیمه‌ای شده است.

کد خبر: ۷۷۹۹

تاریخ انتشار: ۱۷ مهر ۱۴۰۱ - ۲۱:۴۴

به گزارش مخاطب ۲۴به نقل از روابط عمومی بیمه سرمد؛ شرکت‌های بیمه بازرگانی برای افزایش سهم بازار خود وارد هماوردی نفس گیر با یکدیگر شده اند که منجر به افزایش هزینه‌های خسارت و در نهایت زیان این شرکت‌ها در زمینه بیمه تکمیل درمان می‌شود.

از طرفی، سال هاست که بیماران با وجود اینکه بخش بزرگی از درآمد خود را بابت پرداخت حق بیمه برای بیمه‌های گوناگون هزینه می‌کنند، اما هنوز به رضایت در این زمینه نرسیده اند و با وجود گوناگونی انواع بیمه‌های پایه و بازرگانی، بخشی از خدمات درمانی همچنان تحت پوشش بیمه قرار ندارد.

پوشش محدود بیمه‌های پایه و هزینه‌های چشمگیر درمان نارضایتی برخی ازبیمه گذاران را به دنبال داشته است.

ناگفته نماند، با وجود اینکه شرکت‌های بیمه گر با تمام تلاش خود با مراکز درمانی قرارداد بسته اند، پزشکانی هم درآن مراکز وجود دارند که همچنان با بیمه‌ها تن به کار نمی‌دهند.

هر چند که صنعت بیمه اکنون خسارت‌ها را به موقع پرداخت می‌کند، اما اضافه دریافتی برخی از مراکز درمانی عدم رضایت بیمه گذاران را به دنبال داشته است.

مجید گرشاسبی، معاون فنی بیمه‌های زندگی شرکت بیمه سرمد در گفت و گویی که در کتاب "سال‌های بنفش" از او منتشر شده، به بررسی چالش‌های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظر می‌گذرد:

وضعیت درمان و بیمه نامه‌های درمانی، در سال‌هایی که گذشت تا چه حد، دچار آسیب‌های جدی شد؟

مجید گرشاسبی: در هشت سال گذشته، چهار نوع تعرفه شکل گرفت: تعرفه‌های دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه‌ای و خصوصی.

قبلا یک نوع ارزش ریالی تعریف شد و مراکز را برحسب ضریب این واحد می‌سنجیدند و خود این، باعث بی نظمی در صنعت بیمه بود که برخی از مراکز را نهایتا با ضریب ۸ می‌پذیرفتند و از آن طرف هم گاهی، میان بیمه گذار و بیمه گر چالش‌هایی ایجاد می‌شود.

اصلی در بیمه به نام اصل هم ترازی وجود دارد که مطابق با آن، گاهی اوقات در مراکز، به شکل دلخواه این صورت حساب‌ها ارزیابی و پرداخت می‌شد.

خوشبختانه با این چهار تعرفه، خیلی از مشکلات موجود برطرف شد.

اگر بیماری به بیمارستان خصوصی یا خیریه‌ای مراجعه کرد، دولت تعرفه آن را مشخص کرده و هنوز هم این رویه ادامه دارد.

اما یکی از مشکلات موجود این بود که کتاب ارزش‌های نسبی، جای کتاب کالیفرنیا را گرفت، حدودا ۲۴۱ درصد، ارزش ریالی بسیاری از خدمات افزایش یافت.

پیش از آن، چالش‌های زیر میزی به شدت پررنگ بود و از آن طرف، پزشکان دست به عمل نمی‌شدند؛ ولی در یک مرحله از زمان، ایجاد این چهار نوع تعرفه که البته اکنون هم وجود دارد، باعث ایجاد برقراری نظم شد.

اما متاسفانه بازهم پزشکان رعایت ارزش ریالی واحد‌ها و ضرایب را نکردند و بی نظمی‌هایی هم شکل گرفت.

صنعت بیمه هم با توجه به این تورمی که وجود دارد، نتوانسته حق بیمه واقعی خود را دریافت کند و یکی از ضعف‌هایی که اکنون وجود دارد و شرکت‌ها دچار آن هستند، این است که هر رشته بیمه‌ای ریسک خود را دارد، ولی رقابت‌های نابسامانی که در صنعت بیمه وجود دارد، چالشی را برای شرکت‌های بیمه‌ای در رشته درمان ایجاد کرده و علی رغم تغییراتی هم که وجود دارد، حق بیمه‌های کم، خسارت و تورم بالا، ضریب خسارت بالایی را برای رشته درمان ایجاد کرده است.

اگر به عنوان یک اشتباهی که درسال‌های گذشته تکرار شده و از این به بعد، باید برای جلوگیری از تکرار آن در حوزه درمان، توجه کرد، چه نکاتی است؟

گرشاسبی: نیازمندی‌های درمان جامعه بسیار بالا است.

با توجه به تعداد و تنوع مراکز درمانی موجود در جامعه، بیمارستان‌ها و مراکز دولتی، پاسخگوی نیاز این مقدار جمعیت نیستند.

اما وضعیت درمان، وضعیت بهینه‌ای نیست؛ چون رقابت‌های ناسالم در آن وجود دارد و آسیب جدی هم به صنعت بیمه وارد می‌کند؛ باید فروش بیمه‌های درمان قانونمند باشد.

زمانی، فروش بیمه‌های ثالث برای صنعت بیمه آسیب زا بود.

متاسفانه در حوزه درمان هم این اتفاق درحال وقوع بوده و درمان به عنوان ویترین برای جذب سایر پرتفوی‌ها می‌دانند و در آنجا یک خود زنی‌هایی شکل گرفته و درکیفیت ارائه خدمات هم مشکل ایجاد شده است.

بیمه مرکزی به عنوان یک نهاد ناظر، باید شرایط نرخ درمان را ملاحظه کند و با توجه به آمار موجود، روند غلط را اصلاح کنند.

یعنی برای این نرخ درمانی که با لحاظ همه شرایط، تورم، تعرفه‌ها و نوع مراکز درمانی فروخته می‌شود، اصولی را بگذارند که نرخ درمان یا حق بیمه درمان اصلاح شود.

اما چرا شرکت‌های بیمه‌ای از این روند ناراضی هستند، این امر برگرفته از مواردی است که در اجرای آیین نامه ها، بیمه گر‌ها ملزم به رعایت مواردی شده اند که مردم عادی از آن اطلاع ندارند.

در آیین نامه دارو آمده که فروش دارو، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر پایه است.

در اجرا، این امر قابلیت اجرا ندارد.

معنی صرفا مازاد برسهم بیمه گر پایه، این است که بیمه گر پایه باید این دارو را تحت پوشش قرار دهد و کسی که نمی‌دهد، چه خواهد شد؟

این قانون برای بیمه‌ای شده‌ای که حق بیمه برای دارو پرداخت می‌کند، دست و پاگیر است.

با یک کالبد شکافی، معضلات بخش درمان و صنعت بیمه کشور در حال حاضر چیست؟

گرشاسبی: درخصوص نارضایتی از شرکت‌های بیمه ای، فقط بیمه گر مقصر نیست.

بیمه گر یک تعهدی را فروخته و یکی از علل نارضایتی درصدی از مردم، عملکرد ضعیف مراکز درمانی و اضافه دریافتی پزشکان است.

علی رغم اینکه شرکت‌های بیمه گر با تمام تلاش خود با مراکز درمانی قرارداد بسته اند که البته خیلی از مراکز درمانی هم برای عقد قرارداد به سختی پای میز مذاکره می‌آیند، پزشکانی هم درآن مرکز وجود دارند که همچنان با بیمه‌ها تن به کار نمی‌دهند.

با وجود برخی اعتراضات درمورد پرداخت توام با تاخیر دیون صنعت بیمه، ولی صنعت بیمه در این زمینه بازنگری کرده و خسارت‌ها اکنون به موقع پرداخت می‌شوند؛ ولی این اضافه دریافتی‌ها در مراکز درمانی باعث اعتراضات شده است.

هرچند که اکنون می‌توان با اصلاح آیین نامه، پیشگیری قبل از درمان را در بیمه نامه درمان تکمیلی لحاظ کرد.

نرخ تعرفه‌ها هم سال به سال در حال افزایش هستند و می‌توان آن را به صورت دقیق با قانون خاص در حق بیمه‌ها اعمال کرد.

اگر جامعه آمریکا را بخواهیم مثال بزنیم؛ مثلا با توجه به جامعه ۳۰۰ میلیونی آمریکا و جامعه ۸۰ میلیونی ایران، چند آنژیو گرافی و ام آر آی در آمریکا انجام می‌شود و چند مورد در ایران انجام می‌شود؟

همه این‌ها درحال خارج کردن ارز از مملکت هستند؛ بعد بیمه گذاران ما امسال این جا و سال بعد آن جا بیمه هستند وجالب این جا است که خیلی از بیمه گذاران با هدف خاصی این کاررا می‌کنند.

ازاین شرکت با یک ضریب خسارت و با یک آسیب، به یک شرکت بیمه‌ای دیگر می‌روند.

با توجه به معضلات جدی موجود در حوزه درمان، نکات خود را جمع بندی بفرمایید؟

گرشاسبی: اولین چیزی که الان برای بخش درمان درکشور لازم است، اصلاح مبانی نرخ درمان و واحد نظارت است، یعنی بیمه مرکزی، این را باید مانند حق بیمه شخص ثالث الزام آورکند.

عوامل متعددی مثل دستورات از بالا به پایین، اثر فنی و علمی را از بین برده و شرکت‌های بیمه مجبور به ارائه حق بیمه‌هایی می‌شوند که واقعی نیست و عواقب این موضوع، درضریب خسارت‌های بالا، در کاهش کیفیت ارائه خدمات و در نارضایتی مشتریان موج می‌زند.

ایجاد یک رویه کارشناسی صحیح، برگزاری کلاس برای کارشناسان ارزیاب خسارت دررشته‌های پزشکی یا پیراپزشکی اندک بوده و افرادی که می‌آیند، به اختصارات و اصطلاحات پزشکی مسلط نیستند و در برخی از این مواقع، هزینه‌های پرداختی، باعث افزایش ضریب خسارت شرکت‌ها هم می‌شود.

باید افرادی که به عنوان کارشناس درمانی در شرکت‌ها مشغول به فعالیت می‌شوند بر رشته تخصصی پزشکی ویا پیرا پزشکی مسلط باشند، زیرا با توجه به کلاس‌های آموزشی در حین کار، راحت‌تر می‌توانند درامور کاری پیشرفت کنند.

توصیه این است که بیمه مرکزی زیر ساخت‌ها را با توجه به توان مالی، قدرت ارائه خدمات و تیم‌های کارشناسی شرکت‌ها رتبه بندی کند.

درحال حاضر، برخی ازشرکت ها، دست به جذب هر پرتفویی می‌زنند.

آسیب اینکه، یک شرکت بیمه بد کار می‌کند، در نگاه بیمه شده‌ها و تصور مردم این است که بیمه‌ها از مردم پول می‌گیرند، ولی خدمت خوبی ارائه نمی‌دهند.

آن چیزی که الان الزامی است، این است که این مبانی نرخ درمان اصلاح و با یک دستورالعمل خوبی ارائه شود.

پیشنهاد می‌شود پوشش درمان برای جامعه فاقد بیمه درمان تکمیلی هم اجرایی شود؛ بیمه این افراد را به راحتی می‌توان با یک بودجه مناسب و بایک جدول تعهدات خوب، جمع بندی کرد.

استفاده از مراکز درمانی دولتی با پرداخت‌های رقم حق بیمه مناسب هم روش خوبی است. چون بیمارستان‌های دولتی هم از نبود نقدینگی و بودجه کافی رنج می‌برند.